Grupa | Terapia, leczenie uzależnień tel. 606 643 457, 68 381 10 91

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.

Imię i nazwisko:
Płeć:	Mężczyzna Kobieta
Wiek:	Mniej niż 18 lat 19-34 lat Więcej niż 34 lat
Adres zamieszkania:
Telefon:
Email:
Imię i nazwisko osoby bliskiej przebywającej w Ośrodku:
Dla pacjenta jestem : (Proszę podać stopień relacji w jakiej jest się związanym z naszym pacjentem) matka/ojciec, partner/partnerka siostra/brat, wujek/ciocia, przyjaciel/przyjaciółka itd:
Zgodnie z ustaleniami telefonicznymi deklaruję uczestnictwo w wartsztatach w dniach:	23-24.03.2018 06-07.04.2018 11-12.05.2018 08-09.06.2018 07-08.09.2018 28-29.09.2018
Oświadczenia: Oświadczam, że wezmę udział w warsztatach. Zostałem poinformowany/a o jego tematyce, zasadach finansowania oraz możliwości i zasadach rezygnacji z uczestnictwa. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu zgłoszenia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016r. poz. 992)